根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)規(guī)定，2025年5月23日，陽新縣人民政府成立了由縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會等有關(guān)部門負責同志為成員的事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請縣紀委監(jiān)委、檢察院和廣東省惠州市惠城區(qū)人民政府派員參加。事故調(diào)查組委托黃石市中晟安全管理服務有限責任公司專家對事故現(xiàn)場進行了相關(guān)勘察和技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組遵照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查相關(guān)人員。查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故教訓和整改建議。

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起因參建單位生產(chǎn)安全主體責任落實不到位，員工作業(yè)時未采取有效安全防護措施，屬地政府監(jiān)管不力造成的生產(chǎn)安全責任事故。

一、基本情況

（一）媧石綠色建材產(chǎn)業(yè)園11MW屋頂分布式光伏發(fā)電項目工程概況

1、工程總體概況。本項目為屋頂分布式光伏電站，光伏組件安裝于媧石綠色建材產(chǎn)業(yè)園現(xiàn)有廠房屋頂，總裝機容量11MW，裝機面積84414平方米，總投資2588萬元。本項目選用功率為195kw、300kw的組串式并網(wǎng)逆變器，光伏組件采用24～27塊串接構(gòu)成1路光伏組串，16～24路光伏組串匯入1臺組串逆變器，經(jīng)過箱式升壓變壓器等設備，最終以10kv電壓等級接入電網(wǎng)，并網(wǎng)運行模式為“自發(fā)自用，余電不上網(wǎng)”。

2、光伏組件鋪設情況。依據(jù)項目設計，需在以下建筑屋頂安裝光伏發(fā)電組件：陽新媧石綠色建材工業(yè)園內(nèi)檢查篩分鋼結(jié)構(gòu)、分級篩分鋼結(jié)構(gòu)、污染土堆棚、原煤預均化堆棚、輔料堆棚、聯(lián)合儲庫、2#成品庫、泥餅堆棚、材料倉庫、材料倉庫2、壓濾機堆棚、替代燃料堆棚、壓濾機細沙堆棚、原料輔料堆棚、粉末輔料堆棚。

3、建筑結(jié)構(gòu)安全評估概況。2025年5月中頤工科工程技術(shù)有限公司出具了《陽新媧石綠色建材產(chǎn)業(yè)園11MW分布式屋頂光伏發(fā)電項目結(jié)構(gòu)安全評估報告》，設計要求為主體結(jié)構(gòu)使用年限為50年，抗震等級四級，抗震設防烈度為6度，基本風壓0.35KN/m2(50年一遇)，基本雪壓0.4KN/m2(100年一遇)。依據(jù)設計要求，對鋪設光伏組件建筑進行復核，復核結(jié)果為泥餅堆棚、材料倉庫、材料倉庫2、壓濾機堆棚、原料輔料堆棚、粉末輔料堆棚不滿足增設光伏后強度要求，需要加固。

4、粉末輔料堆棚（媧石水泥廠15號樓）概況（事故發(fā)生地點）。粉末輔料堆棚廠房面積1344m2,單個建筑長42米，寬32米，主體高度6米，為門式鋼架結(jié)構(gòu)，主要柱距為6米、12米，檀條間距1.5米，屋面坡度1：20（約2.86度）,屋面板為單層壓型彩鋼板和透明采光板。檀條加固采用檀條附加加固，鋼架加固采用增設系桿，增設斜撐加固。

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圖1.現(xiàn)場施工圖

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（二）事故現(xiàn)場情況

粉末輔料堆棚屋面采用單層壓型彩鋼板和透明采光板鋪設，屋面有一塊透明采光板的一端處于塌落狀態(tài)，一端與檀條連接。墜落地點為水泥硬質(zhì)地面（見圖3）。

圖2.采光板塌落位置圖

圖3.江中元墜地位置圖

（三）項目來源情況

2024年8月，陽新縣媧石水泥有限公司就屋頂分布式光伏電站總承包項目進行公開招標。

2025年2月12日陽新媧石水泥有限公司與安徽信義電源有限公司簽訂工程總承包合同。

2025年3月18日陽新媧石水泥有限公司11MW屋頂分布式光伏發(fā)電項目通過陽新縣發(fā)展和改革局備案，登記備案項目代碼2503-420222-04-01-703723。

（四）相關(guān)參建單位及工程組織實施情況

1、工程建設單位

陽新媧石水泥有限公司[[1]]。根據(jù)合同約定，負責提供園區(qū)相關(guān)圖紙和技術(shù)資料，組織工程的竣工驗收，協(xié)調(diào)施工現(xiàn)場與周邊環(huán)境關(guān)系。

2、工程總承包單位

安徽信義電源有限公司[[2]]。2025年2月12日與陽新媧石水泥有限公司簽訂了《陽新媧石綠色建材產(chǎn)業(yè)園11MW屋頂分布式光伏發(fā)電項目工程總承包合同》。

安徽信義電源有限公司，持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證，具有電力工程施工總承包貳級、電力承裝（修、試）五級資質(zhì)。根據(jù)合同約定，該項目采用總承包模式，負責該項目的設計、采購、施工以及政府申報備案，電力部門并網(wǎng)接入許可和驗收。

3、勞務施工單位

廣東恒琛新能源技術(shù)有限公司[[3]]是本次事故的發(fā)生單位。2025年3月與安徽信義電源有限公司簽訂了《陽新媧石綠色建材產(chǎn)業(yè)園11MW屋頂分布式光伏發(fā)電項目施工合同》，持有電力設施承裝（修、試）五級許可證。負責光伏組件安裝、電氣工程施工等勞務內(nèi)容。

（五）事故相關(guān)單位安全管理情況

1、安徽信義公司設置綜合能源部、財務部、采購部儲能研發(fā)部等部門。綜合能源部負責光伏項目的施工建設，采購部負責選擇和決定第三方合作機構(gòu)。采購部依據(jù)綜合能源部提供的招標文件和工程量清單，確定廣東恒琛公司為分包單位。采購部部長張海躍與廣東恒琛公司簽訂施工合同。

安徽信義公司成立項目部，代表公司負責該工程的全部生產(chǎn)經(jīng)營活動，工程竣工后項目部自行撤銷。由項目經(jīng)理、技術(shù)負責人和安全員組成。項目經(jīng)理，徐雷雷，二級建造師。技術(shù)負責人，劉濤，電力工程助理工程師。安全員，張程龍，專職安全生產(chǎn)管理人員。

制定了《安全生產(chǎn)責任制度》、《重大危險源制度》、《安全生產(chǎn)應急救援制度》、《安全生產(chǎn)隱患排查制度》、《安全生產(chǎn)風險分級管控制度》、《安全生產(chǎn)教育和培訓制度》、《施工現(xiàn)場作業(yè)人員安全生產(chǎn)基本規(guī)定》等7項管理制度；制定《電工安全技術(shù)操作規(guī)程》、《起重機司機安全技術(shù)操作規(guī)程》、《起重指揮工安全技術(shù)操作規(guī)程》、《起重司索工安全技術(shù)操作規(guī)程》等崗位安全操作規(guī)程。

2、廣東恒琛公司由法定代表人陳義華擔任項目總負責人，劉耀華、張耀南擔任項目經(jīng)理負責現(xiàn)場施工。張耀南負責光伏支架安裝，劉耀華負責光伏板安裝。

制定了《施工安全管理制度》、《分布式光伏安全操作規(guī)程》。

（六）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年5月4日6時40分，廣東恒琛公司張耀南、劉耀華組織當班江中元、劉云勝等二十一人召開班前會。分配當天工作任務，由張耀南帶領(lǐng)十一人在2#成品倉庫安裝光伏支架，劉耀華帶領(lǐng)江中元等十人在粉末輔料堆棚屋頂卸吊、安裝光伏板。

7時40分左右早會結(jié)束，劉耀華帶本班十名工人來到粉末輔料堆棚樓下分配本班工作，安排江中元等8人在屋頂搬運光伏板，地面2人配合吊車司機吊裝光伏板。劉耀華本人在屋頂監(jiān)督作業(yè)。

10時左右，光伏板吊運、鋪設完畢（見圖3），劉耀華安排江中元、劉云勝等5人拆掉已經(jīng)鋪好光伏板的邊角保護殼（見圖4）。

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圖3.光伏板鋪設現(xiàn)場情況

圖4.光伏板保護殼

11時左右，劉云勝聽到后面有響聲，回頭看到江中元不見了，江中元作業(yè)位置腳下的透明采光瓦一邊翹起，呼叫工友“有人掉下去了”。劉耀華聽到后趕來查看，發(fā)現(xiàn)采光瓦一端脫落，江中元已落至地面倒地不起。

（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

1、人員傷亡情況

事故造成1人死亡，江中元，男，59歲，身份證號：422***********56，家庭住址：湖北省蘄春縣橫車鎮(zhèn)攏船頭村六組。

2、經(jīng)濟損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986），核定事故直接經(jīng)濟損失約為100萬元人民幣，主要為賠償費用和喪葬費用等。

（八）其他情況（氣象、環(huán)境、輿情）

陽新地區(qū)2025年5月4日天氣：陰～小雨，氣溫22～28℃，西南風1級；11時20分左右，現(xiàn)場環(huán)境溫度適宜，光照等其他環(huán)境條件滿足工作要求。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應

2025年5月4日15時10分，縣應急局指揮中心接縣委辦來電，富池鎮(zhèn)媧石水泥公司11：00左右發(fā)生一起高處墜落事故。

15時13分，縣應急局去電富池鎮(zhèn)政府核實事故情況。

17時06分，縣應急局收到媧石水泥公司轉(zhuǎn)報安徽信義公司項目部對本次事故的報告。

17時07分，縣應急局向縣委辦、縣政府辦、市應急局書面報告事故情況。

5月6日16時27分，縣應急局收到媧石水泥公司轉(zhuǎn)報安徽信義公司項目部對本次事故的續(xù)報。

此次事故報告時間超過規(guī)定時限，安徽信義公司涉嫌遲報安全生產(chǎn)事故。

（二）事故現(xiàn)場應急處置

事故發(fā)生后，吊車司機撥打120急救電話，劉耀華與張耀南上前確認江中元情況，此時江中元有意識但無法交流，隨即劉耀華、張耀南等人對江中元進行語言安撫，原地等待醫(yī)療救援。

（三）醫(yī)療救治和善后

5月4日11時20分左右，120醫(yī)護人員到達現(xiàn)場，對江中元進行檢查處置，在醫(yī)護人員指導下，現(xiàn)場人員將江中元抬上救護車，廣東恒琛公司劉耀華隨救護車前往陽新縣人民醫(yī)院。
??? 據(jù)《陽新縣人民醫(yī)院搶救記錄》顯示，江中元于11時50分入院，入院時頭面部大量血跡，意識喪失，無自主呼吸、無生命體征。11時53分，醫(yī)院開始搶救，12時38分，醫(yī)院宣布江中元經(jīng)搶救無效死亡。

善后已協(xié)商賠付到位，家屬情緒穩(wěn)定無過激表現(xiàn)，未發(fā)生次生災害和影響社會穩(wěn)定事件。

（四）事故應急處置評估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員第一時間撥打120急救電話，快速開展應急救援，符合當時實際情況，救援及時、合理。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

江中元無高處作業(yè)相關(guān)資質(zhì)從事高處作業(yè)活動，在屋頂進行卸載吊物作業(yè)，且未采取安全防護措施，在移動時踩破采光瓦，致其從高空墜落。

（二）其他可能因素排除??

經(jīng)事故調(diào)查組對現(xiàn)場勘察、對相關(guān)人員詢問，結(jié)合技術(shù)鑒定報告綜合分析，排除了人為破壞和突發(fā)災害因素。

（三）間接原因分析

1、廣東恒琛公司

施工資質(zhì)不全。廣東恒琛公司的勞務施工資質(zhì)于2024年11月失效，新證件尚未取得。

安全生產(chǎn)管理缺位。公司未成立安全管理機構(gòu)，項目經(jīng)理、安全員等安全管理人員均不具備安全管理資格證。公司及項目部未制定全員安全生產(chǎn)責任制和崗位操作規(guī)程，高處作業(yè)人員未取得高處作業(yè)證進行屋頂?shù)男兜踝鳂I(yè)。

安全教育培訓空白。江中元入職后未進行“三級”安全教育培訓，入職后第二天在沒有接受“三級”安全教育培訓的情況下進行高處作業(yè)。

現(xiàn)場安全防護措施落實不力。事發(fā)時作業(yè)屋頂距離地面9米高，未在屋頂設置生命繩以供高空作業(yè)人員懸掛安全繩。

2、安徽信義公司

審核把關(guān)不嚴。對分包單位的審查中未發(fā)現(xiàn)廣東恒琛公司勞務施工資質(zhì)過期，安全管理機構(gòu)不健全，安全管理制度不完善，安全管理人員不具備資格，高處作業(yè)人員未辦理高處作業(yè)證。

安全風險管控不當。施工前沒有制訂安全風險管控方案，嚴格執(zhí)行安全標準和操作規(guī)程，沒有及時發(fā)現(xiàn)并督促分包單位整改未懸掛生命繩的安全隱患。

施工組織管理不力。對現(xiàn)場特種作業(yè)沒有辦理特種作業(yè)票，特種作業(yè)人員未持證上崗等違章作業(yè)管理不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止，事故發(fā)生時項目經(jīng)理、技術(shù)負責人、安全員等安全管理人員均不在崗，公司法定代表人李潤平安排項目經(jīng)理徐雷雷、技術(shù)負責人劉濤到其他項目兼職，安全員張程龍請假離崗。

四、有關(guān)責任單位存在的問題

（一）廣東恒琛公司

一是施工資質(zhì)不全，廣東恒琛公司勞務施工資質(zhì)過期；二是安全管理人員未持證上崗，廣東恒琛公司未按規(guī)定[[4]]設置安全管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毎踩a(chǎn)管理人員；三是安全管理制度不健全，未按規(guī)定[[5]]建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制；四是安全教育培訓不到位，未按規(guī)定[[6]]組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；五是特種作業(yè)管理規(guī)定落實不到位，廣東恒琛公司高空、吊裝作業(yè)人員未按規(guī)定[[7]][[8]][[9]]取得特種作業(yè)許可證。

（二）安徽信義公司

一是對分包單位審查不到位，未發(fā)現(xiàn)廣東恒琛公司不具備勞務施工資質(zhì)，特種作業(yè)人員未持證上崗；二是安全教育培訓不到位，作業(yè)人員未接受“三級”安全教育培訓開展特種作業(yè)；三是特種作業(yè)管理不到位，高處作業(yè)、吊裝作業(yè)未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理；四是現(xiàn)場安全風險管控不到位，未按規(guī)定[[10]]及時發(fā)現(xiàn)并督促整改未懸掛生命繩的安全隱患。

（三）地方黨委政府

陽新縣富池鎮(zhèn)人民政府。對轄區(qū)內(nèi)光伏工程建設的安全檢查部署不到位、督促指導力度不足，未能督促施工單位及時消除項目施工中的事故隱患。

五、對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議

（一）免于追究責任人員

江中元，未取得高處作業(yè)操作證從事高處作業(yè)，未采取安全防護措施，踩破采光瓦致其從高處墜落。對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免于追究責任。

（二）事故涉及有關(guān)單位和人員的行政處罰

1、廣東恒琛公司

該公司勞務施工資質(zhì)過期、安全管理人員未持證上崗、安全教育培訓不到位，特種作業(yè)管理規(guī)定落實不到位，高空、吊裝作業(yè)人員未按規(guī)定取得特種作業(yè)許可證。對事故發(fā)生負有責任，由陽新縣應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對其作出行政處罰。

陳義華，男，廣東恒琛公司法定代表人。未設置安全管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毎踩a(chǎn)管理人員、未建立健全本單位安全管理制度，對事故發(fā)生負有責任，由陽新縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對其作出行政處罰。

2、安徽信義公司

該公司對分包單位審查不到位，未發(fā)現(xiàn)廣東恒琛公司不具備勞務施工資質(zhì)，特種作業(yè)人員未持證上崗，安全教育培訓不到位，特種作業(yè)管理不到位，高處作業(yè)、吊裝作業(yè)未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，現(xiàn)場安全風險管控不到位，未及時督促整改未懸掛生命繩的安全隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議由陽新縣應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對其作出行政處罰。

李潤平，男，安徽信義公司法定代表人。未督促落實本單位安全生產(chǎn)管理制度，未在規(guī)定時限內(nèi)報告安全生產(chǎn)事故，對事故的發(fā)生、遲報負有責任，由陽新縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定對其作出行政處罰。

（三）相關(guān)責任人責任認定及處理建議

劉耀華，男，廣東恒琛公司項目負責人。落實本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位，沒有及時制止和糾正“三違”行為。對事故發(fā)生負有管理責任。建議廣東恒琛公司依規(guī)定處理，并將處理結(jié)果報陽新縣安委辦備案。

徐雷雷，男，安徽信義公司項目經(jīng)理。貫徹落實本項目安全生產(chǎn)目標和施工安全措施計劃不力，未能有效督促分包單位履行安全生產(chǎn)職責。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議安徽信義公司依規(guī)定處理，并將處理結(jié)果報陽新縣安委辦備案。

張程龍，男，安徽信義公司安全員。未按制度落實員工安全教育和持證上崗規(guī)定，未按制度要求審批特種作業(yè)票。對事故發(fā)生負有重要管理責任，建議安徽信義公司依規(guī)定處理，并將處理結(jié)果報陽新縣安委辦備案。

張海躍，男，安徽信義公司采購負責人。對承包人提出的分包人資質(zhì)、安全管理人員和特種作業(yè)人員證件審查不嚴，對事故發(fā)生負有重要管理責任。建議安徽信義公司依規(guī)定處理，并將處理結(jié)果報陽新縣安委辦備案。

（四）相關(guān)單位責任認定及處理建議

陽新縣富池鎮(zhèn)人民政府。對電力能源工程建設安全管理分工未安排，導致出現(xiàn)監(jiān)督管理真空，負有屬地管理責任。建議向陽新縣人民政府作出深刻的書面檢查,并將處理結(jié)果報陽新縣安委辦備案。

六、事故主要教訓

（一）對安全生產(chǎn)重視程度不夠，安全意識淡薄。事故發(fā)生單位在生產(chǎn)經(jīng)營過程中存在"重效益、輕安全"的短視思維，管理層對安全生產(chǎn)的重要性缺乏清醒認知，致使安全教育培訓流于形式、安全管理存在疏忽漏洞，導致員工安全防護意識薄弱，未能采取有效的安全防護措施。

（二）責任意識不強，落實安全生產(chǎn)責任不到位。部分安全管理人員對自身安全職責認識不清，對分包單位的審核方面存在“慣性思維”，認為“以前沒有問題，現(xiàn)在就沒有問題”，現(xiàn)場管理對分包單位一交了之，存在“以包代管”等問題，導致安全生產(chǎn)責任沒有層層壓實。

（三）安全生產(chǎn)管理不善，管理制度懸空。雖然建立了安全生產(chǎn)制度體系，但存在"有章不循、執(zhí)行走樣"的突出問題，特種作業(yè)未進行現(xiàn)場監(jiān)督管理、新員工未經(jīng)安全教育培訓上崗作業(yè)等問題，多重因素疊加最終造成事故發(fā)生。

七、事故整改和防范措施

（一）廣東恒琛公司

一是按照法律要求取得相應施工資質(zhì)，建立健全安全管理機構(gòu)、安全管理制度，制定全員安全生產(chǎn)責任制和崗位操作規(guī)程等。二是加強特種作業(yè)管理，履行特種作業(yè)票證許可制度，從業(yè)人員持證上崗，特種作業(yè)時安排專人監(jiān)護。三是加強全員安全教育培訓，對公司的新進員工開展“三級”安全教育培訓，增強從業(yè)人員安全意識和業(yè)務技能，杜絕“三違”行為，做到“四不傷害”。

（二）安徽信義公司

一是建立健全分包單位的資質(zhì)審查制度，加強對分包單位的資質(zhì)證件、安全管理機構(gòu)建設、安全管理制度、安全生產(chǎn)責任制和崗位操作規(guī)程制定等方面的審查檢查。二是加強作業(yè)現(xiàn)場管理，特種從業(yè)人員必須持證上崗，嚴格落實特種作業(yè)票證許可制度，落實專門管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)護。三是加強對分包單位的安全教育培訓，特別是安全管理人員和特種作業(yè)人員培訓，將外包隊伍納入本公司培訓范圍統(tǒng)一管理，堅決杜絕以包代管行為。

（三）富池鎮(zhèn)政府

一是將電力能源工程行業(yè)納入專業(yè)委員會監(jiān)管范圍，厘清監(jiān)管職責；二是要加大檢查指導工作力度，強化過程監(jiān)督與專業(yè)指導，及時發(fā)現(xiàn)并督促整改事故隱患。

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